Adjunte el formato de ratificación: (preferentemente en un archivo PDF aunque puede ser en imagen)

Adjunte su identificación: (en archivo de imagen o PDF)

Datos Generales de la persona:

Campos marcados con un asterisco (*) son requeridos obligatoriamente.

Nombre(s)*:

Apellido Paterno*:

Apellido Materno*:

Sexo:* MujerHombre

Domicilio:

Calle*:

Número exterior*:

Número interior:

Colonia*:

Código Postal:

Municipio*: AhumadaAldamaAllendeAquiles SerdánAscensiónBachínivaBallezaBatopilasBocoynaBuenaventuraCamargoCarichíCasas GrandesChihuahuaChínipasCoronadoCoyame del SotolCuauhtémocCusihuiriachiDeliciasDr. Belisario DomínguezEl TuleGaleanaGómez FaríasGran MorelosGuachochiGuadalupeGuadalupe y CalvoGuazaparesGuerreroHidalgo del ParralHuejotitánIgnacio ZaragozaJanosJiménezJuárezJulimesLa CruzLópezMaderaMaguarichiManuel BenavidesMatachíMatamorosMeoquiMorelosMorisNamiquipaNonoavaNuevo Casas GrandesOcampoOjinagaPraxedis G. GuerreroRiva PalacioRosalesRosarioSan Francisco de BorjaSan Francisco de ConchosSan Francisco del OroSanta BárbaraSanta IsabelSatevóSaucilloTemósachiUriqueUruachiValle de Zaragoza

Datos de contacto:

Teléfono fijo (con lada):

Teléfono Celular (con lada)*:

Correo electrónico*: (para el seguimiento de su queja)

Descripción de los Hechos:

Nombre completo de la(s) persona(s) violentada(s): (separadas por comas)

Autoridad(es) involucrada(s): (Si no lo sabe, dejarlo en blanco)

Agregue el archivo con lo sucedido, preferentemente en un archivo PDF: (TODO EN UN SOLO DOCUMENTO):

O narre aquí los hechos ocurridos:

Domicilio donde ocurrieron los hechos:

Calle:

Número Exterior:

Número interior:

Colonia:

Municipio donde ocurrieron los hechos*: AhumadaAldamaAllendeAquiles SerdánAscensiónBachínivaBallezaBatopilasBocoynaBuenaventuraCamargoCarichíCasas GrandesChihuahuaChínipasCoronadoCoyame del SotolCuauhtémocCusihuiriachiDeliciasDr. Belisario DomínguezEl TuleGaleanaGómez FaríasGran MorelosGuachochiGuadalupeGuadalupe y CalvoGuazaparesGuerreroHidalgo del ParralHuejotitánIgnacio ZaragozaJanosJiménezJuárezJulimesLa CruzLópezMaderaMaguarichiManuel BenavidesMatachíMatamorosMeoquiMorelosMorisNamiquipaNonoavaNuevo Casas GrandesOcampoOjinagaPraxedis G. GuerreroRiva PalacioRosalesRosarioSan Francisco de BorjaSan Francisco de ConchosSan Francisco del OroSanta BárbaraSanta IsabelSatevóSaucilloTemósachiUriqueUruachiValle de Zaragoza

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